U.O. CURE PALLIATIVE         
Hospice “Raggio        di Sole” Salemi              

Resp. Dott. G. Lipari                                        	      Sistema Sanitario Nazionale
              Regione Siciliana
           Via Mazzini 1 -91100 Trapani
        Tel 0923 805111 –fax 0923 873745
            Codice Fiscale – P. IVA 02363280815	

Doc.1 :    AL  RESP. U.O. CURE PALLIATIVE/HOSPICE “RAGGIO DI SOLE

							
Il Sottoscritto/a__________________________________________________________________

In qualità di*____________________________________________________________________

Reperibile al seguente indirizzo:____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Recapiti  telefonici________________________________________________________________

CHIEDE LA PRESA IN CARICO PER :

                        CURE PALLIATIVE DOMICILIARI (ADI)                            RICOVERO IN HOSPICE

Per il/la paziente________________________________________________________________

Nato/a a_______________________________il_______________________________________

Residente in___________________________Via______________________________________

Recapiti telefonici_______________________________________________________________

Si specifica che il MMG dell’assistito/a è il Dott**____________________________________

Reperibile al seguente indirizzo:___________________________________________________

Tel._____________________Cell.______________________e-mail_______________________

N.B. Si allega scheda anamnestica (doc.2) da completare ed inviare con la presente.

Firma e timbro del MMG                                                Firma del Richiedente

______________________                                                _____________________

*specificare grado di parentela con il paziente o se MMG o altro sanitario 
**qualora fosse diverso dal richiedente

DATA________________________________